Si vous êtes humain, laissez ce champ vide.

INSCRIPTION DES PIRATES DU RICHELIEU - 2023

Merci de compléter ce formulaire d'inscription pour la saison 2023.

SECTION JOUEUR

** Tous les champs sont obligatoires. Merci

Avez-vous joué pour les Pirates en 2021 ou 2022? *

Oui

Non

Nom de famille du joueur *

Prénom du joueur *

Sexe *

Masculin

Féminin

Numéro d'assurance Maladie *

Mois / Année d'expiration de la carte *

Date de naissance *

Jour

Mois

Année

Catégorie du joueur en 2023 *

Atome (2015-2016-2017) / (Équipe complète - liste d'attente)

Moustique (2013-2014) / 425$ / (Équipe complète - liste d'attente)

Pee-wee (2011-2012) / (Équipe complète - liste d'attente)

Bantam (inscriptions CLOSES)

Midget (2006-2007-2008) / 600 $

Flag Féminin / 160 $ (plus 75$ pour les non résident des 5 villes - nouveau)

** Prendre note qu'il faut ajouter un dépôt de 100 $ pour le prêt de l'équipement. De plus, si vous ne faites pas partie des villes suivantes; Beloeil, Mont-St-Hilaire, Otterburn Park, McMasterville, St-Mathieu de Beloeil et St-Jean-Baptiste, vous devez ajouter un 75$ pour les frais de non résidents.

** Note importante **

Courriel principal pour la correspondance 2023 *

Le courriel que vous entrez ici recevra la confirmation de votre inscription. Si vous devez remplir les sections du père et de la mère, parce que vous êtes un nouveau joueur ou qu'il y a des changements, vous devez ré-inscrire tous les courriels même si il est identique à celui-ci.

Preuve d'identité du joueur

Copie de la pièce d'identité + preuve de résidence

SECTION POUR LA MÈRE

** Tous les champs sont obligatoires. Merci

Droit de garde de la mère *

En couple avec le père

Garde exclusive de l'enfant

Garde partagée de l'enfant

N'a pas la garde de l'enfant

Nom de famille de la mère *

Prénom de la mère *

Adresse de la mère *

Appartement de la mère

Ville de la mère *

Code postal de la mère *

Téléphone *

Courriel de la mère *

SECTION POUR LE PÈRE

** Tous les champs sont obligatoires. Merci

Droit de garde du père *

En couple avec la mère

Garde exclusive de l'enfant

Garde partagée de l'enfant

N'a pas la garde de l'enfant

Même adresse que la mère *

OUI

NON

Nom de famille du père *

Prénom du père *

Adresse du père *

Appartement du père

Ville du père *

Code postal du père *

Téléphone *

Courriel du père *

Reçu d'impôts

A la mère

Au père

Merci de spécifier à qui doit être envoyé le reçu d'impôts

Aimeriez-vous devenir bénévole ou Coach adjoint ? *

Oui

Non

Nom de famille du joueur *

Prénom du joueur *

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SECTION POUR LA MÈRE

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